Schweizer Versicherung vom 29.01.2010 Elisabeth Rizzi, 7407 Zeichen Artikel

Managed Care: Argumente gegen ein Obligatorium

Managed Care wird als Allerheilmittel gegen die explodierenden Gesundheitskosten propagiert. Die Effekte der Risikoselektion sind jedoch grösser als angenommen. Ein Obligatorium würde zudem das Sparpotenzial schmälern, statt Effizienz zu fördern.

In den vergangenen Jahren bemühten sich Schweizer Gesundheitspolitiker darum, Managed-Care-Modelle zu verbreiten. Heute haben über 20 Prozent der Bevölkerung eine alternative Grundversicherung gewählt. 10 Prozent von ihnen sind in einer eigentlichen Managed-Care-Lösung mit HMO-Modell oder einem Ärztenetz mit Budgetverantwortung versichert. Experten und Politiker gingen bislang von einem Spareffekt durch Managed Care von bis zu 40 Prozent aus. Laut einer Studie der Gesundheitsökonomen Hansjörg Lehman und Peter Zweifel aus dem Jahr 2004 generieren dabei Gruppenpraxen durch ihren Innovationseffekt die grössten Kostenvorteile. Grosse Risikoselektionseffekte Dass diese Einschätzungen zu optimistisch sind, zeigt nun der Leiter des Instituts für Gesundheitsökonomie der CSS-Gruppe und Privatdozent an der Universität Zürich, Konstantin Beck. Er stellte seine Studie kürzlich am schweizerischen Kongress für Gesundheitsökonomie und Gesundheitswissenschaften in Bern vor. Beck verglich erstmals das Kollektiv von Versicherten in einem Managed-Care-Modell mit einem bezüglich Alter, Risikostruktur und Gesundheitsverhalten identischen Kollektiv in einem traditionellen Versicherungsmodell. Dabei zeigte sich, dass einerseits einige HMO-Praxen keine Gesundheitskosten sparen und andererseits der Effekt durch eine günstige Risikoselektion grösser ist als bisher vermutet. Ein Viertel der Versicherten befindet sich in HMOs mit Einsparungen in der Höhe von 23,3 Prozent. Und die besten HMO-Praxen wirtschafteten im direkten Vergleich sogar satte 43 Prozent besser als die Praxen der traditionellen Grundversicherung. Der Durchschnitt der Ärztenetzwerke schaffte jedoch nur ein Einsparpotenzial von 18,2 Prozent. Knapp 8 Prozent der Versicherten sind gar an Netzwerke gebunden, die nicht einmal Kosten sparen, obwohl sie die Wahlfreiheit der Leistungserbringer einschränken. Kommt hinzu, dass die erhobenen Einsparungen nicht risikobereinigt sind. «52 Prozent des Kostendämpfungseffektes werden dadurch generiert, dass jüngere, gesündere Personen ein Managed-Care-Modell wählen», so Beck. Zu diesem Schluss kam der Gesundheitsökonom, nachdem er die Entwicklung der grössten HMOs analysiert hatte. Hier stellte er keinen überproportionalen Anstieg der Gesundheitskosten beziehungsweise einen überproportional wachsenden Konsum von Gesundheitsleistungen unter den Versicherten fest. Ein solcher wäre aber zu erwarten gewesen, weil ein Kollektiv, das nur aufgrund der Risikoselektion kostengünstiger ist (also nur wegen Alters- und Morbiditätsvorteilen), diese Kostenvorteile im Laufe der Jahre stark abbaut. Risikobereinigt würden selbst bei den besten Praxen die Kostenersparnisse nur noch 19,4 Prozent betragen. Ein Obligatorium für Managed Care, wie es in der Politik aktuell diskutiert wird, würde unter diesen Voraussetzungen kleinere Kostendämpfungseffekte mit sich bringen als gemeinhin erwartet. Die Einsparungen für Managed Care sind aber auch ohne Obligatorium letztlich so klein, dass sie immer wieder Gefahr laufen, von zusätzlichem Verwaltungsaufwand, den unwirtschaftliche Managed-Care-Modelle verursachen, wieder verschluckt zu werden ( ). Im Gegensatz zum Ursprungsland USA gibt es als Folge der Kleinräumigkeit in der Schweiz zudem eine viel geringere Nachfrage pro Managed-Care-Modell. Beschränktes Potenzial Hinzu kommt ein weiteres Problem: Ohne Obligatorium sind die Einsparungen von Managed Care zwar grösser. Aber das Marktpotenzial ist beschränkt. Insbesondere in der Romandie sind laut einer Erhebung des Gesundheitsökonomen Peter Zweifel die Versicherten stark an einer freien Arztwahl interessiert. Entsprechend hoch müssten die Entschädigungen ausfallen, um die Versicherten zu einer Netzwerklösung zu bewegen. «Vielleicht sind also 20 Prozent die Sättigungsgrenze für Managed Care in der Schweiz», gibt Beck zu bedenken. In den Anfängen hatten die Akteure im Schweizer Gesundheitswesen noch mit einem Marktpotenzial von 75 Prozent aller Versicherten gerechnet. Dass dies nicht geschah, liegt nebst dem Wunsch der Patienten nach Unabhängigkeit auch an der mangelnden Attraktivität für die Krankenversicherer. Selbst unter einem verfeinerten Risikoausgleich zwischen den Krankenkassen (ab 2012 werden nebst Alter, Geschlecht und Kanton auch die Anzahl Spital- oder Pflegeheimtage im Vorjahr berücksichtigt) beträgt das durchschnittliche Sparpotenzial bei einer guten Risikoselektion 19 Prozent. Für die Krankenversicherer bleibt es bezogen auf das gesamte Feld der HMOs somit auch künftig attraktiver, sich junge, gesunde Personen herauszupicken als aufwendige Netzwerke zu schaffen. Ziel müsse es jedoch sein, dass künftig mehr HMOs zu der Klasse der am besten Wirtschaftenden gehören und so letztlich doch signifikante Einsparungseffekte im Gesundheitswesen zeigen. Becks Fazit ist deshalb: «Managed Care und integrierte Versorgung sind immer noch ein Wagnis. Was es nach wie vor braucht, sind nüchterne Zielsetzungen und unternehmerisch tätige Ärzte. Was es überhaupt nicht braucht, ist noch mehr Politik.» ------ Helsana-CEO Manfred Manser: «Weitere Verfeinerung» In seinem Referat am 6. Schweizerischen Kongress für Gesundheitsökonomie und Gesundheitswissenschaften plädierte Helsana-Chef Manfred Manser für die Wahlfreiheit der Versicherten: «Die Wahl des Versicherungsmodells sollte den Betroffenen überlassen werden, denn die freie Arztwahl wird noch immer als Menschenrecht erachtet.» Es reiche, wenn eine Differenzierung der Versicherungsmodelle über die unterschiedliche Kostenbeteiligung geschehe. Wichtig sei aber, dass Managed-Care-Organisationen ihre Prämien künftig nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnen dürften und nicht wie heute einen pauschalen Prämienabschlag vom traditionellen Versicherungsmodell erhielten. Zudem müssten sich die Netzwerke rund um regionale Spitäler bilden. Nur so sei die Infrastruktur und Ausbildung gesichert. «Mehr Effekt als eine weitere politische Steuerung von Managed Care würde eine weitere Verfeinerung des Risikoausgleichs zeigen», glaubt Manser. ------ Finanzielle Mitverantwortung Managed Care bezeichnet das Bemühen, die Leistungserbringer und Leistungsfinanzierung im Gesundheitswesen zu koordinieren. Das Ziel ist eine gesamtheitliche Betrachtung der Behandlung und eine integrierte Organisation der Leistungserbringung. Im Unterschied zu klassischen Tarifverträgen sind die Versicherer bei Managed-Care-Modellen frei, wie viele und welche Ärzte sie unter Vertrag nehmen. Die Leistungserbringer tragen dabei eine Mitverantwortung für die Gesamtkosten. Den Grundversorgern in einem Managed-Care-Modell kommt die Rolle des Gatekeepers zu, der die Patienten bei Bedarf an weitere Leistungserbringer vermittelt und die Behandlungsschritte koordiniert. Managed-Care-Lösungen werden von institutionalisierten Leistungserbringer-Netzwerken (Health Maintenance Organization: HMOs) und Hausärzten angeboten.In der Schweiz wurde 1990 die erste HMO Europas eröffnet. Rund 10 Prozent der Bevölkerung sind heute in einem eigentlichen Managed-Care-Modell versichert. ------ Serie Case Management Die leistungserbringerübergreifende Betreuung von Patienten gewinnt zunehmend an Bedeutung. In einer Serie beleuchtet die «Schweizer Versicherung» die verschiedenen Aspekte des Case Management.

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